福鼎某养殖公司钢架掉落砸伤致人死亡事故调查报告出炉

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福鼎市群丰养殖有限公司

“12•10”一般事故调查报告

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|  2016年12月10日7时许，福鼎市群丰养殖有限公司育苗室内发生一起钢架掉落砸伤人员事故，造成一人（谢晨阳）死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规规定，福鼎市人民政府依法成立了由住建局局长为组长，市安监局、市海洋与渔业局、市总工会、市监察局、市公安局和佳阳乡人民政府等单位（部门）有关工作人员组成的该事故调查组，并邀请市检察院派员提前介入事故调查。事故调查组通过现场勘察、查阅有关资料、询问相关人员，进行综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故的性质，提出对有关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施的意见。现将有关情况报告如下：

事故单位基本情况

福鼎市群丰养殖有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91350982MA348PHM6G，法定代表人：尹贵术，公司住所为福建省宁德市福鼎市佳阳乡安仁村吉屿27号。设施农业建设占地约5亩（未审批），该公司成立于2016年5月31日，经营范围为水产养殖、鱼苗培育，该公司于2016年11月17日获取福建省水产苗种生产许可证。本次事故发生地点为该公司在建育苗室内施工现场。

事故发生的经过及救援情况

2016年12月10日7时许，福鼎市群丰养殖有限公司法定代表人尹贵术和技术员谢晨阳一同到该公司一在建育苗室察看现场情况，尹贵术在育苗室外，谢晨阳到育苗室内看保洁人员在育苗池内做卫生。7时10分左右，突然育苗室屋顶钢架整体倒塌，其中一根钢管（长度：约十几米 管径：2寸 ）砸到谢晨阳脑部，谢晨阳被压在钢管下面。育苗室内保洁人员当即叫喊呼救，尹贵术听到喊叫后立即赶到育苗室内，看到谢晨阳被钢管压住后，立即拨打120求救。同时尹贵术与现场工人、隔壁育苗室的工人一起施救，并雇佣一部小车运载谢晨阳去医院。7时40分左右，车辆到前岐镇时，由于担心谢晨阳身体承受不了，同时考虑让谢晨阳尽快接受抢救，于是尹贵术等人直接将谢晨阳送至前岐卫生院抢救，抢救到9时左右，医生宣布抢救无效死亡。

事故发生后，福鼎市群丰养殖有限公司第一时间拨打120急救电话，及时向公安部门报案，同时向当地村支部书记报告，并及时组织将伤者谢晨阳送往医院抢救。当天上午9时许，佳阳乡政府分管领导和佳阳乡政府安办、佳阳派出所及时赶到事故现场察看情况，并及时了解谢晨阳急救情况。12月11日，佳阳乡政府组织佳阳乡公安、司法所、安办、安仁村两委等部门相关人员，召集死者家属和福鼎市群丰养殖有限公司负责人调解赔偿相关事宜。2016年12月11日，死者家属谢丹艳、周昌妹、黄菊花与福鼎市群丰养殖有限公司（法人代表：尹贵术）签订《人民调解协议书》（编号：005），双方达成赔偿协议，由福鼎市群丰养殖有限公司赔偿死者家属合计人民币118万元。

事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成福鼎市群丰养殖有限公司技术人员谢晨阳1人死亡及经济损失等。

1/死者基本情况

死者：谢晨阳、男、38岁，地址：宁德市东侨经济开发区万安东路2号，身份证号码：352228197808013017，系福鼎市群丰养殖有限公司育苗技术人员，2016年12月9日到该公司，未签订劳动合同，在本次事故中被钢管砸伤，后经医院抢救无效，于2016年12月10日9时左右被宣告死亡。

2/直接经济损失情况

本次事故共造成直接经济损失人民币约119万元。

事故发生的原因及性质

1/事故直接原因

李文密（身份证号码：352224197912160513）等人负责福鼎市群丰养殖有限公司育苗室屋顶钢架安装工作，李文密于2016年12月9日雇佣工人吊装屋顶钢架并焊接固定，但钢架固定不牢固，导致第二天钢架整体倒塌，经查，李文密等施工人员均无相应从业资格证书，属违规操作。福鼎市群丰养殖有限公司育苗技术人员谢晨阳在未做好安全防范措施的前提下违规出入施工现场，属违规操作。以上两个行为均为造成本事故的直接原因。

2/事故间接原因

福鼎市群丰养殖有限公司雇佣个体户陈希兵（身份证号码：35220319861017201X）负责屋顶钢架安装工程（材料由福鼎市群丰养殖有限公司提供），双方约定按每平方米15元计算承包费用。陈希兵未经福鼎市群丰养殖有限公司同意，私自以每平方米13元将屋顶钢架安装工程转包给李文密（身份证号码：352224197912160513）。福鼎市群丰养殖有限公司雇佣陈希兵、李文密等人进行屋顶钢架施工时，没有对其是否具备相应从业资格进行审查，致使施工人员在没有取得相应作业资格的情况下，从事钢架焊接安装，导致钢架安装固定不牢固。同时该公司没有采取有效的管理和技术措施，及时发现和纠正钢架安装工程存在的施工质量安全问题，是造成本次事故的间接原因。

3/事故性质

经事故调查组调查认定，福鼎市群丰养殖有限公司“12•10”一般事故的性质是一起生产安全责任事故。

事故责任的认定和处理建议

1/事故有关单位责任认定及处理建议

福鼎市群丰养殖有限公司存在安全生产主体责任不落实，安全生产工作管理混乱，有关安全生产责任制、安全生产管理规章制度和安全操作规程不健全、不落实。没有对从事特种作业的工人进行资质审核，致使施工人员无证上岗，施工存在安全隐患。没有采取管理和技术措施，及时发现并纠正钢架安装工程存在的施工质量安全问题，对本事故负有管理责任。建议由福鼎市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。

2/有关人员责任认定及处理建议

• 谢晨阳，福鼎市群丰养殖有限公司育苗技术人员，在未做好安全防范措施的前提下进入施工现场，属违规操作，是造成本事故的直接原因，对事故发生应负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，依照我国有关规定，不再追究其相关责任。
• 李文密、男、39岁，1979年12月出生，家庭住址：福鼎市桐城街道三门里村下堡新华28号，身份证号码： 352224197912160513，系福鼎市群丰养殖有限公司育苗室屋顶钢架安装工程承包人。李文密于2016年12月9日雇佣工人吊装屋顶钢架并焊接固定，但钢架固定不牢固，导致第二天钢架整体倒塌，是造成本事故直接原因之一，对本事故发生应负有直接责任。建议移送福鼎市公安局依法对其追究刑事责任。
  
  
• 尹贵术、男、55岁，1963年9月出生，家庭住址：福鼎市佳阳乡三坵田村大塘12号，身份证号码：352224196309255417，系福鼎市群丰养殖有限公司法定代表人，具体负责该公司育苗场施工现场管理及公司日常业务。尹贵术在该公司行使管理义务和决定权，应履行主要负责人安全生产管理方面职责，存在在没有审查李文密等施工人员资质的情况下将屋顶钢架安装工程委托承包，没有对其进行岗前安全教育培训，未能采取管理和技术措施，及时发现并有效消除李文密、谢晨阳等人违规操作行为，与本事故发生存在一定的因果关系，对本事故发生应负有主要安全管理责任，建议由福鼎市安全生产监督管理局依法进行行政处罚。
  
  

事故防范措施及整改意见

• 福鼎市群丰养殖有限公司今后要加强落实安全生产主体责任。加强对各从业人员进行安全生产教育和培训，发现各有关从业人员在教育培训相关经营活动中存在的违规操作与安全隐患问题并有效组织，督促整改。建议建立各项安全责任制和有关规章制度，操作规程，并督促落实，采取有效措施，确保安全。
• 福鼎市佳阳乡人民政府要积极落实安全生产属地管理责任，督促福鼎市群丰养殖有限公司全面开展安全隐患排查整治，消除事故隐患。深刻汲取此次事故教训，举一反三，防止同类事故再次发生，切实用事故教训推动安全生产工作落到实处。
  
  
• 佳阳乡人民政府要落实《福建省国土资源厅 福建省农业厅关于进一步细化设施农用地专技政策的通知》（闽国土资源综〔2017〕44号）精神，督促福鼎市群丰养殖有限公司及时办理设施农业用地审批手续，规范协议备案等相关工作。
  
  

【附】

1.福鼎市群丰养殖有限公司“12·10”一般事故调查组成员名单（参会签名）；

2.有关福鼎市群丰养殖有限公司“12·10”一般事故调查材料卷宗。

福鼎市群丰养殖有限公司“12·10”

一般事故调查组

2017年3月31日